2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر…………………………………………………………13
2-1-5. بیوشیمی اورمی………………………………………………………………………………………………………………………..14
2-1-6.. تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه…………………………………………………………………15
2-1-7. ارزیابی و درمان مبتلایان به CKD……………………………………………………………………………………………16
2-1-7-1. تاریخچه و معاینه فیزیکی……………………………………………………………………………………………………..16
2-1-7-2. بررسی های آزمایشگاهی………………………………………………………………………………………………………16
2-1-7-3. مطالعات تصویر برداری…………………………………………………………………………………………………………17
2-1-7-4. بیوپسی کلیه………………………………………………………………………………………………………………………….17
2-1-8. اثبات تشخیص و اتیولوژیCKD ………………………………………………………………………………………………18
2-1-9. کاهش سیر پیشرفتCKD…………………………………………………………………………………………………………19
2-1-9-1. محدودیت پروتئین………………………………………………………………………………………………………………..19
2-1-9-2. کند کردن بیماری کلیه دیابتیک………………………………………………………………………………………….19
2-1-9-3. کنترل گلوکز خون………………………………………………………………………………………………………………..20
2-1-9-4. کنترل فشارخون و پروتئین اوری…………………………………………………………………………………………20
2-1-9-5. درمان سایر عوارض نارسایی کلیه (تعدیل دوز داروها)………………………………………………………..21
2-1-10. همودیالیز در درمان نارسایی کلیه………………………………………………………………………………………….21
2-1-10-1. همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………………….22
2-1-10-1-1. دیالیزکننده…………………………………………………………………………………………………………………….23
2-1-10-1-2. مایع دیالیز……………………………………………………………………………………………………………………..23
2-1-10-1-3. سیستم حمل خون………………………………………………………………………………………………………..23
2-1-10-1-4. دسترسی عروقی…………………………………………………………………………………………………………….23
2-1-10-2. اهداف همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………25
2-1-10-3. عوارض طی همو دیالیز……………………………………………………………………………………………………..25
2-1-10-3-1. هایپوتانسیون………………………………………………………………………………………………………………….25
2-1-10-3-2. درمان هایپوتانسیون……………………………………………………………………………………………………..26
2-1-10-3-3. کرامپ عضلانی……………………………………………………………………………………………………………….26
2-1-10-3-4. پیشگیری از کرامپ عضلانی………………………………………………………………………………………….27
2-1-10-3-5. تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………………….27
2-1-10-3-6. درمان تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………27
2-1-10-3-7. سردرد…………………………………………………………………………………………………………………………….27
2-1-10-3-8. درمان سردرد………………………………………………………………………………………………………………….27
2-1-10-3-9. پیشگیری از سردرد………………………………………………………………………………………………………..27
2-1-10-3-10. درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………………….28
2-1-10-3-11. درمان درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………28
2-1-10-3-12. خارش………………………………………………………………………………………………………………………….28
2-1-10-3-13. درمان خارش……………………………………………………………………………………………………………….28
2-1-10-3-14. تب و لرز………………………………………………………………………………………………………………………29
2-1-10-3-15. درمان تب و لرز……………………………………………………………………………………………………………29
2-1-10-3-16. عوارض تب و لرز………………………………………………………………………………………………………….29
2-1-10-3-17. سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………………….29
2-1-10-3-18. درمان سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………29
2-1-10-3-19. پیشگیری از سندرم عدم تعادل…………………………………………………………………………………..30
2-1-10-3-20. واکنش های شبه آنافیلاکسی……………………………………………………………………………………..30
2-1-10-3-21. آریتمی…………………………………………………………………………………………………………………………30
2-1-10-3-22. درمان آریتمی……………………………………………………………………………………………………………..31
2-1-10-3-23. همولیز………………………………………………………………………………………………………………………….31
2-1-10-3-24. درمان همولیز………………………………………………………………………………………………………………31
2-1-10-3-25. آمبولی هوا……………………………………………………………………………………………………………………31
2-1-10-3-26. درمان آمبولی هوا………………………………………………………………………………………………………..32
2-1-11. چشم انداز آینده………………………………………………………………………………………………………………………32
2-1-12. مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری……………………………………………………………………33
2-1-13. مراحل انطباق در بیماران ESRD…………………………………………………………………………………………..34
2-1-14. توانبخشی بیماران کلیوی……………………………………………………………………………………………………….35
2-1-14-1.تشویق بیماران……………………………………………………………………………………………………………………..37

2-1-14-2. فیزیوتراپی…………………………………………………………………………………………………………………………..39
2-1-14-2-1.ارزیابی ظرفیت عملکردی……………………………………………………………………………………………….41
2-1-14-2-2. ورزش……………………………………………………………………………………………………………………………..43
2-1-14-2-3. روشهای ورزشی در بیماران همودیالیز………………………………………………………………………44
2-1-14-2-3-1. ورزشهای اینترادیالتیک با شدت کم…………………………………………………………………………44
2-1-14-2-3-2. ورزشهای انعطاف پذیرو تقویتی………………………………………………………………………………..45
2-1-14-2-3-3. ورزشهای مقاومتی ……………………………………………………………………………………………………45
2-1-14-2-4. برنامه ورزشی………………………………………………………………………………………………………………….46
2-1-14-2-5. تاثیر برنامه های آموزش ورزش در بیماران CKD………………………………………………………..47
2-1-14-2-6. علل عدم مشارکت بیماران در برنامه ورزش………………………………………………………………….48
2-1-14-2-7. بررسی سلامتی مرتبط با آمادگی جسمانی و تناسب اندام………………………………………….50
2-1-14-3. آموزش و توانمند سازی بیماران CKD………………………………………………………………………………52
2-1-14-3-1. تئوری مراقبت از خود اورم…………………………………………………………………………………………….52
2-1-14-3-2. نقش پرستاران در آموزش و توانمند سازی بیماران همودیالیزی…………………………………54
2-1-14-4. روان درمانی………………………………………………………………………………………………………………………..57
2-2 . مروری برمتون……………………………………………………………………………………………………………………………….61
فصل سوم………………………………………………………………………………………………………………………………………………72
3-1. اهداف……………………………………………………………………………………………………………………………………………..73
3-1-1. هدف کلی…………………………………………………………………………………………………………………………………..73
3-1-2. اهداف جزیی………………………………………………………………………………………………………………………………73
3-1-3. فرضیات پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………..74
3-1-4. پیش فرضها………………………………………………………………………………………………………………………………..74
3-1-5. تعریف نظری واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………75
3-1-6. تعریف عملی واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………..76
3-1-7. نوع مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………78
3-1-8. جامعه مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………..78
3-1-9. نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………78
3-1-10.حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………………….78
3-1-11. معیارهای ورود بیماران……………………………………………………………………………………………………………78
3-1-12. معیارهای خروج………………………………………………………………………………………………………………………79
3-1-13. روش اجرا…………………………………………………………………………………………………………………………………79
3-1-14. ابزارهای گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………79
3-1-14-1. پرسشنامه کیفیت زندگی……………………………………………………………………………………………………80
3-1-14-2. پرسشنامه شاخص امید هرث……………………………………………………………………………………………..80
3-1-14-3. پرسشنامه افسردگی بک…………………………………………………………………………………………………….81
3-1-15. روش تجزیه و تحلیل اطلاعات………………………………………………………………………………………………..84
3-1-16. محدودیتها………………………………………………………………………………………………………………………………84
3-1-17. ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………….85
فصل چهارم……………………………………………………………………………………………………………………………………………86
4-1. یافته ها………………………………………………………………………………………………………………………………………..87
فصل پنجم…………………………………………………………………………………………………………………………………………..115
5-1. بحث و بررسی یافته ها………………………………………………………………………………………………………………..116
5-2. نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………128
5-3. کاربرد در پرستاری………………………………………………………………………………………………………………………129
5-4. پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………………..130
فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………..131
ضمائم…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..158
ضمیمه الف (پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاورس)……………………………………………………………………159
ضمیمه ب (پرسشنامه شاخص امید هرث)………………………………………………………………………………………….168
ضمیمه ج ( پرسشنامه افسردگی بک)………………………………………………………………………………………………….170
ضمیمه د (پرسشنامه مشخصات فردی)……………………………………………………………………………………………….175
چکیده انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176

فهرست جداول
جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88
جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90
جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91
جدول4- 4: ماتریس همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92
جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92
جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93
جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93
جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94
جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95
جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95
جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96
جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98
جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99
جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99
جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100
جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100
جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101
جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101
جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102
جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102
جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103
جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103
جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104
جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد از انجام بازتوانی ……….104
جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105
جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105
جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی ……………..106
جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107
جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108
جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108
جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109
جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109
جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110
جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110
جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111
جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111
جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112
جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112
جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113
جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114
جدول 4-42: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی …………………..114
مقدمه و بیان مساله
دراین فصل اهمیت پژوهش و ضرورت انتخاب موضوع توضیح داده خواهد شد.
1-1. بیان مساله
نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از75% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ میدهد]2،1[ . روشهای درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه میباشد]3[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]4 [. پیش بینی میشود تا سال 2030 بیش از 70% این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از 15% اقتصاد جهانی را تشکیل میدهد]5[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)1 تحت درمان در دنیا تا سال 2012 حدود 3010000 بوده است که رشد سالانه 7% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (100تا 2000بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق 2106000 نفر تحت همودیالیز و 252000 تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود 652000 نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان میباشند. از 2358000 بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) 19% در آمریکا، 14% در اروپا، 13 % در ژاپن و 54% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود 50% بیماران همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر میبرند ]6 [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه 30تا40نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه میشود]7[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال1388، از مجموع40هزار بیمارکلیوی، بیش از 15هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود 1500 نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست میدهند]8[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال 1392 تعداد بیماران همودیالیزی به 29هزار و 500 نفر افزایش یافته است]9[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]10 [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد میشود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر میاندازد]11[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی میشود، که هر کدام به نوبه خود میتواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم میگردند]12،13،14[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی میکنند]15[ از سوی دیگر ارایه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمیتوان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی میتواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت میباشد]16 [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار میباشد]17[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]18 [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که میتوان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش میکنند]19 [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک میکند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روشهای درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]20 [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان این بیماران کمک میکند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]20 [ به طوری که مراقبت از بیماران تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]13 [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی میتواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش مییابد]21 [. تاگای2 و همکاران(2007) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]12[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل3 و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته میشوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار میگیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش میدهند]22[. با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال میباشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر میگذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران میشود]11[ که از این بین میتوان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]23[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روشهای درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش میدهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را میتواند به همراه داشته باشد]24 [. فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده میشود]24[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری میباشد. افسردگی در 50? و اضطراب در 30? موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این بیماران است]25[ .
از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده میشود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی میگردد]26و27 [. به طوری که روکا4 و همکارانش (2001) مینویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین میباشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]28 [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت میکنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] 29[. مطالعه ای که در سال 2007 انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]30[ . همچنین در مطالعه چن5 و همکارا ن (2008) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]31[. مطالعه احمدوند و همکاران( 2012) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]32[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی شایع ترین اختلال روانی در این بیماران میباشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر میکند]33[. درایر6 و همکاران(2006) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا 4برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]34 [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو میتواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]35 [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا میشود و فرد تقریبا 800 ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی میگذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] 24 .[هنریکو7و همکاران (2010) نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]23[ . لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی میتواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]24.[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر میرسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی میتواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی طبیعی و نزدیک به طبیعی است]36 [.
بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهشهای اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.

چهارچوب پنداشتی ومروری بر متون

در این فصل تعریف نارسایی مزمن کلیه ، اپیدمیولوژی، تشخیص بیماری، پاتوفیزیولوژی، مراحل نارسایی مزمن کلیه و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر، بیوشیمی اورمی، تظاهرات بالینی در تمامی ارگانها و سیستمهای بدن، نحوه ارزیابی بیماران نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز، عوارض حین همودیالیز، مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری، توانبخشی بیماران نارسایی مزمن کلیه، فیزیوتراپی بیماران نارسایی کلیه، ورزش و برنامه ورزشی، آموزش و توانمندسازی بیماران، تئوری مراقبت از خود اورم، روان درمانی توضیح داده خواهد شد. همچنین در پایان مطالعات مرتبط با پژوهش، مورد بحث و بررسی قرارمیگیرند.

2-1. تعریف نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[37]. طیف CKD 8 از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)9 و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [38] .
جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)10 میباشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل 5-1 طبقه بندی میشود[39] .
تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)
مرحلهGFRبرحسب ml/min در هر2m 73/1
صفر>90*1 (آسیب کلیوی با GFR نرمال یا افزایش یافته(90**?2 (آسیب کلیوی با GFR مختصر کاهش یافته)60-893 (کاهش متوسط GFR)30-594 (کاهش شدید GFR)15-295 نارسایی کلیوی15>*در حضور ریسک فاکتورهای CKD
**در حضور آسیب کلیوی اثبات شده (مثل: پروتئینوری مداوم، رسوبات ادراری غیر طبیعی، مطالعات تصویر برداری غیر طبیعی)
در مراحل 1و2 که GFR بیش از شش میلی لیتر به ازای هر 73/1مترمربع از سطح بدن در دقیقه است، شواهدی از آسیب کلیه، همچون پروتئینوری، هماچوری یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا آزمایشات تصویر برداری باید جهت تامین معیار تشخیصی CKD وجود داشته باشد. علاوه بر این، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا سه ماه باقی بماند تا بتوان CKD را از آسیب حاد کلیه (AKI)11 افتراق داد.
لفظ نارسایی مزمن کلیوی به فرآیند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرونها اطلاق میشود، که به طور تیپیک برابر با مراحل سوم تا پنجم نارسایی مزمن کلیه است. لفظ دلسرد کننده مرحله نهایی بیماری کلیه، بیان کننده مرحله ای از CKD است که در آن تجمع مواد سمی، مایعات و الکترولیت هایی که به طور طبیعی توسط کلیه دفع میشوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک میشود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمانهای جایگزین مانند استفاده از همودیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[40] .
2-1-1. اپیدمیولوژی
CKD یکی از معضلات سلامتی در سرتاسر جهان میباشد براساس مطالعات جمعیتی در ایالات متحده آمریکا، شیوع CKD حدود20میلیون نفر تخمین زده شده است بسیاری از افراد مبتلا به CKD به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه پیدا خواهند کرد[39] .
روند بروز و شیوع ESRD حاکی از افزایش مداوم بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت دارند. مراقبت از بیماران ESRD پر هزینه بوده و در حدود 22میلیارد دلار (4/6?) از بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داد[40] .
کراتینین بالای سرم به طور روز افزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی- عروقی و مرگ شناخته شده است. بنابراین طبقه بندی CKD، نه تنها بیماران در معرض خطر برای نارسایی کلیوی، بلکه میزان بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود. شایع ترین علت CKD، نفروپاتی دیابتی، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ 2 میباشد. نفروپاتی هایپرتانسیو علت شایع CKD در افراد مسن تری است که بیماری ایسمیک کلیوی شان، که ناشی از بیماری های عروقی کلیوی است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز پیشرونده ناشی از بیماریهای عروقی در کلیه، با فرآیندهای مشابهی که باعث بیماری های کرونری قلب و بیماریهای مغزی عروقی میشوند، همبستگی دارد. اکثر آنهایی که درمراحل اولیه بیماری کلیوی هستند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل بسیار پیشرفته CKDبرسند در اثر عوارض قلبی عروقی و مغزی عروقی از پای در میآیند[41].
امروزه مرحله زود هنگام CKD که با آلبومینوری و حتی کاهش جزیی در GFR تظاهر مییابد، یک عامل خطر عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب میشود [40،41] .
2-1-2. تشخیص بیماری:
در طول ارزیابی CKD، تلاش برای یافتن علت بیماری کلیه بایستی صورت گیرد. اندازه گیری های آزمایشگاهی غلظت کراتینین سرم در طول یک دوره زمانی(حداقل 3ماه) به افتراق آسیب حاد و CKD کمک خواهد کرد. بیوپسی کلیه اختصاصی ترین روش برای دستیابی به یک تشخیص قطعی بوده و راهنمایی های لازم جهت درمان علت زمینه ای ، ارزیابی، پیش آگهی و تعیین اینکه آیا پیوند کلیه مناسب است یا خیر را ارائه میکند. با این وجود این روش دارای عوارض بالقوه ای میباشد و اطلاعات بالینی از جمله سوابق حال ، گذشته و خانوادگی بیمار، سرولوژی ، آزمایش سدیمان ادرار و تصویر برداری از کلیه میتواند برای یک تشخیص قطعی کافی باشد[40].
2-1-3. پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیه
پاتوفیزیولوژیCKD شامل 2سری مکانیسم های وسیع است:
(1) مکانیسم های آغازگر مانند کمپلکس های ایمنی در انواع خاصی از گلومرولونفریت یا مواجهه با سموم در انواع خاصی از بیماریهای لوله ای بینابینی کلیه)
(2) گروهی از مکانیسم های پیشرونده شامل هیپر فیلتراسیون و هیپرتروفی نفرونهای زنده باقی مانده که نتیجه کاهش طولانی مدت توده کلیوی صرف نظر از اتیولوژی زمینه ای میباشد.
پاسخ به کاهش تعداد نفرونها توسط هورمونهای وازواکتیو، سیتوکنین ها و فاکتور های رشد، میانجی گری میشود. درحقیقت این سازگاریهای کوتاه مدت هیپرتروفی و هیپر فیلتراسیون، زمانی ناسازگاری محسوب میشود که فشار و جریان افزایش یافته و زمینه را برای اسکلروز مستعدکرده و مابقی نفرونها را از بین ببرد. به نظر میرسد افزایش فعالیت درون کلیوی محور رنین- آنژیوتانسین نتیجه هیپرفیلتراسیون تطابقی ابتدایی و هیپر تروفی است . نفرونهای باقی مانده از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح، تعادل اسید- باز، آب و مواد محلول را تعدیل میکنند. بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در مراحل 3تا 5 مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هیپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی میباشند. طی بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرونها حفظ میشود. دفع اسید نیز تا مراحل پایانی CKD، زمانی کهGFR به کمتر از 15میلی لیتر در دقیقه برسد ، حفظ میشود.
مداخلاتی که فشار داخل گلومرولی را کاهش میدهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE)12 یا بلوک کننده های گیرنده-آنژیوتانسین (A II RB)13 پیشروی بیماری کلیوی را کندتر میکنند]40] .
2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر:
حتی در افرادی که GFR نرمال دارند ، مشخص کردن عواملی که خطر CKD را افزایش میدهند ، مهم است. ریسک فاکتورها شامل هیپرتانسیون، دیابت شیرین، بیماری اتوایمیون، سن بالا، تبار آفریقایی، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، یک دوره نارسایی حاد کلیوی در گذشته و وجود پروتئینوری، رسوبات ادراری غیر طبیعی یا ناهنجاری ساختاری در مجاری ادراری است[38] . همچنین اندازه گیری آلبومینوری برای تحت نظر قرار دادن آسیب نفرون و پاسخ به درمان در بسیاری از فرم های CKD ، به خصوص بیماریهای مزمن گلومرولی، کمک کننده است. درحالی که جمع آوری دقیق ادرار 24ساعته استاندارد طلایی اندازه گیری آلبومینوری است. تداوم وجود آلبومین به میزان بیشتر از 17میلی گرم به ازای هر گرم کراتینین در مردان بالغ و 25 میلی گرم آلبومین به ازای هر گرم کراتینین در زنان بالغ ، حاکی از یک آسیب مزمن کلیوی است . به طور ویژه این روش یک تست غربالگری خوب برای تشخیص زود هنگام بیماری کلیوی است و میتواند یک نشانگر وجود بیماریهای میکرو واسکولار باشد[38،40] .
بیماران مبتلا به CKD در مرحله 1و2 معمولا علایم ناشی از کاهش GFRرا ندارند . با این حال ممکن است علایمی ناشی از خود اتیولوژی زمینه ای مثل ادم در بیماران دارای سندرم نفروتیک یا نشانه های هیپرتانسیون ثانویه به بیماری های پارانشیم کلیه در بیماران دارای بیماری کلیه پلی کیستیک ، برخی انواع گلومرولونفریت و بسیاری از دیگر بیماری های پارانشیمی و عروقی، حتی با وجود حفظ مناسب GFR، وجود داشته باشد اگر کاهش GFRبه مراحل سوم و چهارم CKD پیشرفت کند ، عوارض بالینی و آزمایشگاهی CKD برجسته تر میشوند . در حقیقت همه ارگان ها تحت تاثیر قرار میگیرند ولی مشهور ترین عوارض شامل آنمی و خستگی زودرس، کاهش اشتها همراه با سوتغذیه پیشرونده، ناهنجاری در هورمون های تنظیم کننده کلسیم، فسفر و مواد معدنی مثل کلسی تریول و هورمون پاراتیروئید و ناهنجاری در هومئو ستاز سدیم، پتاسیم، آب و اسید- باز است . در بیمارانی که به مرحله پنجم CKD پیشرفت میکنند، مواد سمی در بدنشان تجمع مییابد که بیمار اختلال در فعالیتهای روزانه زندگی ، سلامتی، وضعیت تغذیه ای و هومئو ستاز آب و الکترولیت را تجربه میکند، که منجر به سندرم اورمیک میگردد[39].
2-1-5 . بیوشیمی اورمی:
با اینکه غلظت اوره و کراتینین سرم برای اندازه گیری ظرفیت دفعی کلیه ها استفاده میشود، ولی تجمع این دو مولکول به تنهایی علت بسیاری از علایم و نشانه های سندرم اورمیک در نارسایی کلیه پیشرفته نمیباشد. صدها نوع سم وجود دارد که در نارسایی کلیه، تجمع یافته و در سندرم اورمیک نقش دارند . دیگر گروه های محصولات نیتروژنی دفعی شامل ترکیبات گوانیدین، اورات، محصولات متابولیسم اسید نوکلئیک، پلی آمین ها، فنول ها، بنزوات هاست. هم چنین ترکیبات دارای جرم مولکولی بین500 تا1500 دالتون، که مولکول های متوسط نامیده میشوند نیز باقی مانده و باعث ناخوشی و مرگ میشوند[39،42] .
گروهی از فعالیتهای متابولیک و آندوکرینی که به طور طبیعی به عهده کلیه ها بوده نیز دچار اختلال میشوند که این امر باعث آنمی، سوتغذیه و متابولیسم غیر طبیعی کربوهیدراتها، چربیها و پروتئینها میشود. هم چنین سطوح پلاسمایی بسیاری از هورمونها شامل PTH14، انسولین، گلوکاگون، هورمونهای جنسی و پرولاکتین به علت احتباس ادرار، دچار تغییر میشوند. در نهایت اختلال کلیوی پیشرونده با التهاب های سیستمیک بدتر شونده در ارتباط است[40] .
به طور خلاصه می توان سندرم اورمیک را به تظاهرات در سه محدوده اختلال عملکردی تقسیم کرد : (1) آنهایی که نتیجه تجمع مواد سمی ، شامل محصولات متابولیسم مواد پروتئینی هستند که به طور طبیعی دستخوش دفع کلیوی میشوند ؛ (2) آنهایی که نتیجه از دست دادن دیگر عملکردهای کلیوی مثل هومئوستاز مایعات و الکترولیت و تنظیم هورمونها هستند، (3) التهاب سیستمیک پیشرونده و عوارض عروقی و تغذیه ای آن ]43[ .
2-1-6 . تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه :


پاسخ دهید